Helden van de zorg: een psychoanalyse
Op het moment van schrijven van dit betoog wordt er bij het ziekenhuis een doosje met chocolaatjes afgegeven met daarop de pakkende tekst Voor alle Helden in de zorg. Normaliter zou ik dit gebaar enorm waarderen, maar dit doosje vindt zijn plek op de boekenplank naast talloze andere cadeautjes of lekkernijen die worden rondgebracht om ons als zorgverlenend personeel in deze tijd van de COVID-19 uitbraak een hart onder de riem te steken.
En niet alleen door dit soort cadeautjes; meermaals laat (ook) onze minister-president weten erg trots te zijn op de mensen uit de zorg en heeft zelfs de Nederlandse bevolking massaal gehoor gegeven aan de oproep om ’s avonds om 20:00 uur de mensen uit de zorg te bedanken met een nationaal applaus.
De Helden uit de zorg. Eerlijk gezegd kan ik dit niet meer horen of zien.
Waar de oorspronkelijke definitie van ‘held’ iemand betreft die uitblinkt in moed en bereid is om, wanneer deze geconfronteerd wordt met gevaar of rampspoed, zichzelf op te offeren voor de grotere zaak of het geheel wordt een heldenstatus al snel gegeven aan sporters of popsterren, kennelijk uit de menselijke behoefte om zich met iemand te kunnen identificeren, tegen op te kijken of te verheerlijken.
De Amerikaanse sociaalpsycholoog Philip Zimbardo omschrijft heldendom, naast de traditionele betekenis, ook als een opeenstapeling van persoonlijke en maatschappelijke gewoontes; een manier van naar jezelf kijken én dus een manier van zijn. Een eigenschap die voor ieder van ons is weggelegd: “Wie een held wil zijn moet effectief handelen op cruciale momenten in het leven. Een actieve poging ondernemen ongerechtigheid aan te pakken of de wereld om zich heen in positieve zin te veranderen”.1)
Als we deze omschrijving van Zimbardo aanhouden zou dit tòch betekenen dat het zorgpersoneel aangemerkt kan worden als helden, hoewel dit dan niet specifiek is voorbehouden aan deze tijd van COVID-19. Maar, wanneer spreek je van een heldendaad als dit iemands vakgebied of professie is?
Verpleegkunde, een korte geschiedenis
De verpleegkunde heeft de laatste decennia een enorme ontwikkeling doorgemaakt op het gebied van kennis, kunde en professionalisering. De ziekenverzorging was relatief simpel en eenvoudig werk waarvoor geen opleiding vereist was. Met name lag de zorg bij (katholieke) kloosterzusters. Medio negentiende eeuw werden tal van medische ontdekkingen gedaan, neemt de medische wetenschap een grote vlucht en ontstonden steeds meer ziekenhuizen waarmee dus ook een groeiende vraag naar personeel voor de patiëntenzorg. Door de opkomst van het Réveil*) alsook de opkomende vrouwenemancipatie groeide het aantal uit de middenklasse afkomstige vrouwen (vanuit een zogenaamde ‘roeping’) in de zorg. Ook werd in deze tijd voor het eerst het begrip verpleegster geïntroduceerd. Maar de zorg was nog slecht georganiseerd en beperkt.
De uitbraak van de Krimoorlog in 1853 zorgde voor een omslag. Toen tijdens deze oorlog dagblad The Times melding maakte van mensonterende toestanden onder de zieke en gewonde Britse soldaten, bood Florence Nightingale, die nog in opleiding was, als 34-jarige verpleegster haar diensten aan.
Ze vertrok naar Turkije waar ze met haar organisatievermogen orde wist te scheppen in de hospitaalafdeling van een kazerne. Al gauw was het haar duidelijk dat de meeste soldaten niet overleden aan oorlogshandelingen maar door gebrek aan goede ziekenverzorging en slechte hygiënische omstandigheden. Nightingale was een begaafd statisticus die de door haar verzamelde gegevens omtrent sterfte, ziekte en leefomstandigheden overzichtelijk wist te presenteren. Ze ontwikkelde uiteindelijk een holistische visie op de verpleging en de gezondheidszorg, gebaseerd op haar eigen ervaringen. Kenmerkend is de wisselwerking tussen de mens en zijn omgeving.
Bij terugkomst in Engeland zette Nightingale de eerste officiële verpleegstersschool op in Londen en schreef zij het handboek Notes on Nursing, dat al snel hét internationale handboek voor de ziekenverpleging werd. Dit boek heeft er uiteindelijk voor gezorgd dat de ziekenverpleging een eigen vakgebied is geworden.
Rond 1950 verdween de ‘roeping’ als inspiratiebron om in de verpleging te gaan werken; het woord ‘verpleegster’ werd vervangen door ‘verpleegkunde’. Ook groeide het aantal mannen in de verpleging. Hierna is het beroep verder doorontwikkeld tot het beroep van vandaag. 2)
Kwetsbaarheid
Hoewel de verpleegkunde steeds meer een professie is geworden, heerst toch nog vaak het idee dat men de verpleging in gaat vanuit een soort van ‘roeping’. Het percentage vrouwen daarnaast is nog altijd hoog in tegenstelling tot het aantal mannen en ook in deze eerste groep is er veelal sprake van parttime werken. Deze combinatie maakt de sector kwetsbaar; men komt weinig voor zichzelf op en als dat wel gebeurt wordt hierbij vrijwel altijd de zorg voor de patiënt niet vergeten. Toch is er door de beroepsgroep wel eens geprotesteerd. Tijdens de “Witte Woede” van 1988-1991, de massale opstand van verpleegkundigen en verzorgenden tegen de achterlopende lonen, te hoge werkdruk en de lage functiewaardering. In de zomer van 2019 leek het eveneens die kant op te gaan naar aanleiding van de CAO-onderhandelingen in de ziekenhuizen en wijziging van het BIG-register waar de taken en bevoegdheden van zorgverleners in zijn geregeld. Een omslag lijkt hiermee te zijn ingezet, maar op de een of andere manier valt de beroepsgroep steeds weer terug in ‘het oude denken’ en wordt de – voornamelijk zelfopgelegde – kwetsbaarheid in stand gehouden.
COVID-19
Dit zien we nu ook weer terug in de zorgverlening rondom de COVID-19. De ziekenhuizen, en dan met name de Intensive Care, stroomden medio maart 2020 vol met patiënten met klachten veroorzaakt door een virus dat nog relatief onbekend was (SARS-CoV was al bekend in 2003) en ontoereikende zorgverlening. Over de persoonlijke bescherming tegen dit virus heerste nog veel onduidelijkheid. Waar het eerst leek op een heftige griepvariant, werd al snel duidelijk dat de mortaliteit voor kwetsbare ouderen en mensen met een chronische ziekte of lage weerstand hoog was.
Met een explosief groeiende zorgvraag en het dreigende tekort aan bedden is er met man en macht gewerkt aan een zo goed mogelijke zorgverlening, ondanks de soms barre omstandigheden waaronder artsen en verpleegkundigen moesten werken.
Ik wil hierbij direct optekenen dat ik geen gebruik maak van de term ‘frontlinie’; net als ‘helden’ een term die mij steeds meer tegenstaat. Door dit begrip wordt er een onterechte tweespalt gekweekt tussen de zorgverleners op de Intensive Care en Corona-cohortafdelingen enerzijds, en de zorgverleners op andere (niet-Corona) afdelingen anderzijds. Iedereen in de zorg werkt momenteel net zo hard dit virus onder controle te krijgen, of men nu een mondkapje op heeft op niet. Is hier niet eerder sprake van “de ketting wordt bepaald door de zwakste schakel?” Iedereen heeft een even belangrijk taak in de keten.
Al vanaf het begin van de uitbraak van het virus ligt er grote druk op de zorgverlening. Waar het maar de vraag is of de ziekenhuizen deze grote patiëntenstromen aankonden, groeiden ook de angst en de onzekerheid bij het personeel zelf. Onduidelijkheid over de wijze van bescherming, het wel of niet voorradig zijn van voldoende beschermingsmiddelen, de risico’s van een eventuele zelfbesmetting of die van familieleden en naasten.
Maar ook hier weer verliest de beroepsgroep het rationele en ook relationele denken; het belang voor de patiënt wordt weer vooropgesteld.
Hulpverlenerssyndroom
In 1915 omschreef Sigmund Freud in Verdere adviezen over de psychoanalytische techniek III: Opmerkingen over de overdrachtsliefde (uit Werken 6) al over het begrip ‘furor therapeuticus’. Dit begrip uit de psychoanalyse omvat het “ongetemde verlangen de ander beter te maken”.
In het psychoanalytisch woordenboek staat hierover te lezen: “Het zal en het moet, zelfs nadat een behandeling in feite als mislukt moet worden beschouwd. Deze overijverigheid kan leiden tot nooit eindigende behandelingen. De furor kan voortkomen uit een onvermogen om eigen onmacht en beperktheid te erkennen. Om zich niet afhankelijk te hoeven voelen, probeert men anderen van zichzelf afhankelijk te maken en voor hen de ideale ouderfiguur te zijn die men zelf als kind heeft gemist. Deze furor maakt deel uit van het hulpverlenerssyndroom en achterliggende sterke reddersfantasieën. Karakteristiek voor deze constellatie, ook wel Florence Nightingalesyndroom genoemd, is dat de helper de hulpvragende zeker zo hard nodig heeft als omgekeerd”.3)
Altruïsme
Eveneens uit de psychoanalyse afkomstig is de term ‘altruïsme’, een handeling, gewoonte of etnische doctrine. Deze term, afgeleid van het woord ‘alter’ wat ‘een ander’ betekent is in 1851 voor het eerst beschreven door de Franse filosoof Auguste Comte in de betekenis van ‘onbaatzuchtig’ als tegenhanger van ‘egoïsme’. D.w.z. “een uitschakeling van egoïstische verlangens en egocentrisme en een leven leiden dat gewijd is aan het welzijn van anderen”. 4) 5)
De definitie van Comte aanhoudend, past dit begrip bij de oorsprong van de verpleegkunde en plaatst de zogenaamde ‘roeping’ dus in een altruïstische context. Ondanks dat de verpleegkunde zich heeft doorontwikkeld naar een volwaardig beroep, blijft het willen zorgen voor een ander toch een van de belangrijkste drijfveren en zou het altruïsme hierbij als goede eigenschap van de verpleegkundige mogen worden gezien.
Maar hierin schuilt een gevaar, namelijk dat het altruïstisme doorschiet of – onbewust – wordt ingezet als afweermechanisme. Anna Freud noemde altruïsme in 1936 in haar werk Das Ich und die Abwehrmechanismen een afweermechanisme; een participerende identificatie waardoor een combinatie van projectie en identificatie verboden verlangens via anderen kan worden bevredigd.6)
Als we dit vertalen naar de zorg wordt in dit geval dus de eigen afhankelijkheidsbehoefte geprojecteerd op de zorgvrager en het is diens hulpvraag die voor de bevestiging zorgt welke nodig is om zich volledig te kunnen identificeren als een ‘altruïstische’ redder, waardoor afgeweerde, heimelijke verlangens via anderen worden bevredigd. Dit kan uiteindelijk weer leiden tot de eerdergenoemde ‘furor therapeuticus’, oftewel het hulpverlenerssyndroom.
Helden van de zorg: een narcistische persoonlijkheidsstoornis in wording?
Wat we zien ten tijde van COVID-19 is dat veel zorgverleners lijken te lijden aan het hulpverlenerssyndroom (of ‘Florence Nightingalesyndroom’).
Hier is het wel nodig een nuance te maken. In deze tijd wordt, veelal door zorgverleners onderling, de term ‘Florence Nightingalesyndroom’ gebruikt voor die collega’s die zichzelf almaar ondergeschikt blijven maken aan de patiënt of de patiëntenzorg en hierdoor de eigen behoeften uit het oog verliezen. Dit in tegenstelling tot de officiële definitie van Freud, hoewel de grens tussen beide maar dun is.
Veel zorgverleners stellen zich dus ook in deze tijd nog altijd ondergeschikt aan de patiëntenzorg en lijken hierbij de nodige risico’s te accepteren. Bijkomend feit is dat elke verpleegkundige bij diplomering een eed of belofte aflegt – hoewel dit wettelijk niet verplicht is en geen juridisch karakter heeft – waarin onder andere wordt beloofd de patiënt zo goed (als) mogelijk te verzorgen, een zo best mogelijke kwaliteit van leven te realiseren en de belangen van de zorgvrager centraal te stellen. Daarnaast stelt de beroepscode voor Verpleegkundigen en Verzorgden dat men zich, in het kader van de beroepsuitoefening, dient in te zetten voor “de bevordering van de volksgezondheid en het welzijn van de samenleving.” Wat hierbij veelal vergeten wordt is dat zowel eed als beroepscode ook een beroep doen op een goede zelfzorg. 7) 8)
Maar naast de altruïstische eigenschappen levert dit dus ook een moreel dilemma op.
Recapitulerend hebben we dus te maken met een beroepsgroep die zich (maar) onvoorwaardelijk blijft inzetten voor de patiëntenzorg en zichzelf hierbij uit het oog verliest met alle risico’s van dien.
Een zorgelijke ontwikkeling. Maar het is, zeker in het geval van de COVID-19, niet fair dit alleen maar toe te schrijven aan de altruïstische eigenschappen of drijfveren van de zorgverleners. Ook de maatschappij heeft hierin een belangrijk aandeel; door de grote druk op de zorgverlening worden zorgverleners bijna als verheven beschouwd. Nog nooit was er zoveel waardering voor deze beroepsgroep: De Helden van de zorg.
Hoewel het allemaal goed bedoeld is en een manier om de zorgverleners een hart onder de riem te steken, heeft het ook een negatieve uitwerking, namelijk een verdere versterking van het ‘Florence Nightingalesyndroom’. In theorie zou dit er zelfs toe kunnen leiden dat de zorgverlener zichzelf, onbewust, ook steeds meer als verheven gaat zien én gaat gedragen; iets wat tegen de grens van narcisme aan kan (gaan) zitten.
Collectieve afhankelijkheid of Freuds ‘superego’?
Eerlijkheidshalve moet ook even de aandacht uitgaan naar de reden waarom zorgmedewerkers nu als ‘helden’ te zien. Dit is namelijk geheel begrijpelijk als we ons realiseren in wat voor tijd wij ons momenteel bevinden. Het ‘verheffen’ van mensen tot helden is vaak te zien in tijden van onzekerheid, stress en onmacht. Dat geldt dus zeker in een crisisperiode. Door helden te creëren, kan een bepaalde vorm van troost gevonden worden.
Hoogleraar José Sanders noemt in het magazine VOX van de Radboud Universiteit dat het tevens te maken heeft met “het ontbreken van de mogelijkheid om zelf aan het roer van het eigen verhaal te staan”.
Hierdoor ontstaat volgens haar “een collectief verhaal, waarin degene die wél nog aan het roer staan en van wie we afhankelijk blijken, ineens de hoofdrol spelen”. Er is dus sprake van een verschuiving van het individu naar het collectief; in deze tijd dus de zorgverleners. Er ontstaat een gevoel aan hen ‘overgeleverd’ te zijn, alleen zij kunnen ons redden. Een heldenrol is geboren.
Daarnaast, volgens Sanders, passen heldenverhalen in een betekenisvol verband. “Dat wil zeggen een verhaal waarin iedereen een zinvolle rol heeft, zelfs degenen die thuis zitten en op de media zijn aangewezen. Zij kunnen niet veel meer doen dan deze opofferingsgezindheid bewonderen en aanmoedigen”.
Hierop aansluitend kan er dus ook sprake zijn van het zich willen identificeren met de helden om zo een gevoel van doelgerichtheid te verkrijgen. Freud noemde dat in zijn psychoanalytische theorie het superego, als een van de drie elementen van de persoonlijkheid naast het id, de irrationele behoefte van de persoon, en het ego, het rationele en pragmatische deel. Het superego vertegenwoordigt, naast onze normen en waarden, de idealen die wij als individu zouden willen bereiken, oftewel het ideale zelf.
Opgemerkt moet worden dat de media hierin ook een grote rol hebben. Zoals Sanders ook schrijft zijn het de media die de helden máken. Zij gaan op zoek naar het menselijke verhaal, zij zijn onze verhalenvertellers. En die verhalen zijn nu een belangrijk houvast om het ongrijpbare bevattelijk te maken.9)
Overigens gaat bovenstaande al dan niet in samenwerking met de zorgverleners zelf, als we kijken naar de talloze programma’s en berichten op sociale media waarin zij hun verhaal mogen doen.
Daarbij moet wel worden gerealiseerd dat verhalen die impact hebben de meeste aandacht krijgen en dan ook het meest blijven hangen. Wellicht dat hierom ook zo graag gebruik wordt gemaakt van oorlogsterminologie als ‘de frontlinie’. Maar feit blijft dat hierdoor de verheerlijking verder gevoed wordt en in stand gehouden.
Grote vraag is of de beroepsgroep wel zit te wachten op een heldenstatus. Natuurlijk worden de huidige aandacht en waardering op prijs gesteld, maar een overgroot deel van de zorgmedewerkers ziet zichzelf niet als ‘held’, maar als professional die zijn of haar professie ten beste probeert uit te oefenen.
Er zit, zoals eerdergenoemd, dus ook een behoorlijke keerzijde aan de toebedeling van deze heldenstatus. Het etiketteren van een zorgberoep tot een heldenstatus kan aldus leiden tot een afgesplitst zelf waarin de professional andermans idealen gaat nastreven en de eigen tekortkomingen afweert in een poging het ego te voeden met een gemis. Hoe groter het aantal mensen dat overlijdt, hoe groter de behoefte wordt het ego op te poetsen. En dat bij bijvoorbeeld een patiëntengroep die op de Intensive Care vaak slapende gehouden wordt en dus geen dankbaarheid toont; dus dit kwetsbare en afhankelijke zelf weinig voedt.
Het niet kunnen beantwoorden aan de eigen heldenstatus kan leiden tot gevoel van onbekwaamheid met burn-out als gevolg als dit besef is ingedaald. In deze dynamiek kan een heldenverheffing dan juist bijdragen aan het onderuitgaan van de zorgprofessional.
Gaat de menselijkheid hiermee niet verloren? Immers, men zal zich steeds minder gaan bekommeren om de individuele situatie of het lot van deze groep. Het wordt hierdoor ook steeds lastiger voor de zorgverlener toe te geven aan de eigen emoties, immers een ‘held’ is hier toch tegen bestand? En wie zit er nu op mijn verhaal te wachten?
Voor de spiegel
Rest mij nog een kleine verantwoording van mijn opmerking aan het begin van dit betoog. De term Helden van de zorg kan ik dus niet meer horen of zien.
Op de vele verpleegkundige fora wordt duidelijk hoe ver het Florence Nightingalesyndroom al is doorgedrongen in onze beroepsgroep. Alle rationaliteit en relationaliteit lijkt verdwenen te zijn en alles waarvoor de afgelopen jaren is gevochten wordt opzijgeschoven onder het mom van “het er nu moeten zijn voor de patiënt, de rest komt straks wel”. We lopen onszelf steeds verder voorbij.
Ik ben zeer benieuwd wat er straks, na deze crisis, met deze groep gaat gebeuren. Als alle adrenaline is verdwenen, de rust teruggekeerd en er tijd en ruimte is om terug te kijken. Niet alleen evaluerend hoe deze crisis op organisatorisch niveau is verlopen, maar ook de tijd nemend voor de spiegel te gaan staan en (eindelijk) te reflecteren op onszelf. De vrees bestaat dat er sprake zal zijn van een hoog uitvalpercentage door burn-out klachten of zelfs door PTSS of dat mensen de zorg zullen gaan verlaten omdat de kwetsbaarheden van ons zorgsysteem nu goed zichtbaar zijn.
Maar zeker is de vraag wat er straks, na deze periode rondom de COVID-19, uiteindelijk nog over zal zijn van onze verheerlijking.
Noten
*) Het Réveil (1815- circa 1865) was een internationale opleving (opwekking) van het gereformeerde denken en handelen in een deel van het negentiende-eeuwse Europa.
1) Happinez Magazine; Joanne Wienen 02-04-2019 “Waarom iedereen een held(in) kan zijn”. https://www.happinez.nl/groei/waarom-iedereen-een-heldin-kan-zijn/
2) Florence Nightingale Instituut https://www.fni.nl/florence-nightingale-1820-1910
3) Psychoanalytisch Woordenboek onder redactie van Prof. Dr. H.P.J. Stroeken. https://www.psychoanalytischwoordenboek.nl/
4) Psychoanalytisch Woordenboek onder redactie van Prof. Dr. H.P.J. Stroeken
5) Diverse bronnen
6) Psychoanalytisch Woordenboek onder redactie van Prof. Dr. H.P.J. Stroeken
7) V & VN Beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden
8) V & VN Eed van Verpleegkundigen en Verzorgenden
9) VOX Magazine; Annemarie Haverkamp / Jose Sanders 10-04-2020. “Waarom mensen in de zorg tot held worden gemaakt. https://www.voxweb.nl/nieuws/waarom-de-mensen-in-de-zorg-tot-held-worden-gemaakt
Stefan Schell is klinisch verpleegkundige op de Medisch Psychiatrische Unit (MPU) van een academisch ziekenhuis
Met dank aan M. Van der Gracht, N. Ipenburg en H.W. van der Horst voor het meelezen en de gegeven feedback.
Foto bovenaan is van Gerd Altmann