Staatssecretaris Martin van Rijn van Volksgezondheid heeft de Tweede Kamer te kennen gegeven dat hij het zogenaamde upcoden gaat aanpakken. Upcoden is het moedwillig te zwaar en dus te duur inschatten van zorg door instellingen. Door een cliënt een zwaarder zorgzwaartepakket te geven, ontvangt de instelling een hogere vergoeding.
Van Rijn wil het indiceren van zorgzwaartepakketten^*) per 1 januari 2015, in het kader van de wet die de AWBZ gaat vervangen, volledig onderbrengen bij het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). Dit betekent dat de gemandateerde indicatiestelling waarbij zorgaanbieders – professionele zorgverleners, zoals instellingen of bijvoorbeeld de huisarts zelf – indicaties mogen stellen, verdwijnt. Momenteel wordt van het totaal aan indicaties circa 50% in mandaat uitgevoerd.

Onderzoek naar aanleiding van televisieprogramma Brandpunt

Van Rijn had het CIZ gevraagd om een onderzoek naar aanleiding van een uitzending van het actualiteitenprogramma Brandpunt van 12 mei 2013 waarin een aantal AWBZ^**) cliënten aan het woord kwam voor wie herindicatiebesluiten waren aangevraagd door hun zorgaanbieders die tot hogere of zwaardere zorg leidden. Dit zonder dat daarvoor – naar eigen zeggen – een directe noodzaak aanwezig was.
Het onderzoek van het CIZ betreft een representatieve steekproef uit de in mandaat afgegeven extramurale en intramurale indicatiebesluiten in de periode tussen 22 mei en 22 augustus 2013.

De uitkomsten van het onderzoek zijn als volgt: In 69% van de onderzochte indicatiebesluiten van de onderzochte gevallen is komen vast te staan dat door de zorgaanbieder een correct besluit is genomen. In 4% van de gevallen is vastgesteld dat de zorgaanbieder een lagere zorgzwaarte heeft geconstateerd dan door het CIZ werd vastgesteld. In 45 van de 202 onderzochte indicatiebesluiten (23%) is naar het oordeel van het CIZ sprake van upcoding. Tot slot was bij de overige 4% de mate van afwijking verwaarloosbaar.

Niet is onderzocht – en daarom niet vast komen te staan – of cliënten opzettelijk hoger zijn geïndiceerd met het oog op financieel voordeel. Daarom kan de in dit onderzoek geconstateerde upcoding niet gelijkgesteld worden aan fraude. De mogelijkheid van fraude kan ook niet uitgesloten worden.

Van Rijn kondigde nog vier andere maatregelen aan in zijn Kamerbrief naar aanleiding van het rapport:
1. Verhoging aantal controles
2. Meer diepgaande controles
3. Sancties bij upcoding
4. Onderzoek naar kostengevolgen van upcoding voor AWBZ

Redacteur Simon Broersma van Skipr schrijft in zijn artikel Kabinet haalt indicering bij zorgaanbieders weg:
“Het schrappen van gemandateerde indicatiestelling is opvallend. De werkwijze werd amper twee jaar geleden ingevoerd om een einde te maken aan onnodige bureaucratie rond de indicatiestelling. Bovendien zouden aanbieders dichter bij de cliënt staan dan het indicatieorgaan en daarmee beter in staat zijn de wensen en noden van de cliënt bij de indicatiestelling te betrekken.

Brancheorganisatie ActiZ voelt zich overvallen door het kabinetsvoornemen en is tegen het beëindigen van de gemandateerde indicatiestelling. “We zijn hier twee jaar geleden mee begonnen en vinden het geen goed plan om dit nu terug te draaien. Wij vinden dat het systeem waarbij instellingen indiceren en het CIZ dit controleert goed werkt. Ook voor de cliënt, omdat zij sneller door de molen gaan en de indicatie eerder gesteld kan worden”, zo stelt ActiZ”.

 ^*) Een zorgzwaartepakket (ZZP) is een volledig pakket van zorg dat aansluit op de kenmerken van de cliënt en het soort zorg dat de cliënt nodig heeft.

^**) Langdurige zorg voor ouderen, chronisch zieken en gehandicapten wordt betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Op die manier hoeft u geen hoge kosten te maken als u dure verpleging, verzorging of behandeling nodig heeft. Het kabinet is van plan om de AWBZ ingrijpend te hervormen.

Rapportage Onderzoek omvang upcoding gemandateerde indicatiestelling en aanbevelingen, CIZ, september 2013: https://beroepseer.nl

Kabinet haalt indicering bij zorgaanbieders weg, door Simon Broersma in Skipr, het crossmediaal communicatieplatform voor beslissers in de zorg, 2 oktober 2013: www.skipr.nl
Lees ook de reacties onder het artikel. Bijvoorbeeld van Peter Koopman:

“Indiceren volgt op diagnosticeren. Het diagnosticeren op het terrein van de individuele gezondheidszorg is qua deskundigheid toetsbaar. Immers voor verpleegkundigen,verpleegkundig specialisten, artsen en gezondheidzorgpsychologen bestaat tuchtrecht. Het is voor het indiceren door deze erkende deskundigen niet nodig om een extra bureaucratische procedure uit wantrouwen van stal te halen. Laat de inspectie (IGZ) met de gegevens over upgraden van het CIZ (in deze niet onpartijdig) door BIG-gekwalificeerden naar de tuchtrechter gaan. Anderen mogen naar mijn mening geen indicaties AWBZ afgeven; deze personen zijn ondeskundig! Dat geldt ook voor medewerkers van het CIZ!”

Tjark Reininga :
“Ik vrees dat het disfunctioneren van de controle door het CIZ op gestelde indicatie nu met het slechtst mogelijke middel wordt bestreden: de hele indicatiestelling overhevelen naar dat CIZ. Dat zal niet alleen de bureaucratie weer doen toenemen, maar vermoedelijk tevens uitlopen op veel meer conflicten en dus noodzakelijke heronderzoeken en contra-expertise. En het geld dat daarvoor nodig is, zal aan de directe zorg worden onttrokken. Maar het departement heeft weer een slag van de professionals gewonnen”.

Heemstra:
“Helaas een stap in de verkeerde richting: een controleslag buiten de sector erbij uit wantrouwen dat vakmensen hun werk niet goed doen. Een voorbeeld van waar de Nationale Ombudsman net voor waarschuwt: de overheid gaat toenemend op wantrouwen sturen. Dit verergert het proces van onderling wantrouwen en daarmee van pogingen de regels te ontduiken”.

Anoniem:
“Dus we gaan opnieuw al die discussie voeren met het CIZ? Niets zo moeilijk om een inschatting te maken van wat de dagelijkse zorg/hulpvraag betekent in uren en minuten. De ene dementerende is de andere niet. Dat lukt niet in een momentopname. Dus moet de zorgmedewerker uitgebreid gaan beschrijven wat de situatie is en daar gaan we weer! De zorgprofessional doet het werk en wordt tegelijk gefrustreerd door het resultaat. Aan alle kanten wordt er in het budget geknepen, maar de registratiedruk, de druk om aan allerlei bureaucratische kwaliteitscriteria en administratieve lasten alleen maar toenemen. Het een bijt het ander”.

Smeets:
‘Wij zijn met het mandaat instellen van ZZP’s zeer blij en heeft de beloofde verlaging van bureaucratie gegeven; maar ook cliënten sneller geholpen. Wij zijn nog nooit gecorrigeerd of gesanctioneerd en hebben iedere controle dus goed doorstaan. Ook wil ik melden dat wij, bij het constateren van een te hoog ZZP, dit laten aapassen via het zorgkantoor, niet via CIZ; eerlijk is eerlijk.
Waar zijn we gebleven met: “high trust , high penalty ” zoals dit werd onderstreept bij het invoeren van mandaat indicatiestellingen???”