Uitspraak: vergoedingen niet-gecontracteerde zorg waren in strijd met de wet. Verzekeraar moet excessieve zorgnota aantonen
De Nederlandse Zorgautoriteit en Stichting Zorghuis hebben de rechtszaak over vergoedingen voor zorgprestaties bij niet-gecontracteerde zorgverzekeraars gewonnen.
Sommige zorgverzekeraars maximeren de vergoeding van zorgdeclaraties bij restitutie-polissen en wijzen vergoeding boven dat maximum stelselmatig af. De maxima zijn zo vastgesteld dat ongeveer 95% van de nota’s worden vergoed. Op verzoek van Stichting Zorghuis gaf de Nederlandse Zorgautoriteit de aanwijzing met die praktijk te stoppen.
De verzekeraars stelden tegen die aanwijzing beroep in. Het College van Beroep voor het bedrijfsleven oordeelt dat NZa de aanwijzing terecht heeft opgelegd. Het uitgangspunt bij een restitutiepolis is nu eenmaal dat de verzekeraar de zorgnota volledig vergoedt. De wet geeft hem wel de mogelijkheid om de vergoeding van een niet marktconforme zorgnota (deels) te weigeren. Lijsten met (indicatieve) bedragen zijn een hulpmiddel, maar niet toereikend als bewijs dat het gedeclareerde bedrag duidelijk uitstijgt boven het bedrag dat andere zorgaanbieders voor gelijksoortige activiteiten in rekening brengen.
De volledige uitspraak, 28 juli 2020
Het betreft een rechtszaak tussen apellanten
1. Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V.inclusief het label ProLife) (hierna: Zilveren Kruis),
2. FBTO Zorgverzekeringen N.V.FBTO) en
3. Avéro Achmea Zorgverzekeringen N.V.Avéro),
en de Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster.
Als derde-partij heeft aan het geding deelgenomen: Stichting Zorghuis te Bergen op Zoom
Stichting Zorghuis had om handhaving verzocht door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), omdat volgens de stichting de vergoedingen die door Zilveren Kruis, FBTO en Avéro voor niet-geconracteerde zorg bij restitutiepolissen worden uitgekeerd, dusdanig beperkt zijn dat deze niet als restitutiepolissen aangeboden zouden mogen worden.
Deze zorgverzekeraars hanteerden lijsten met door henzelf berekende bedragen, waarbij het gedeelte van een ingediende declaratie dat boven zo’n berekend bedrag uitkwam, steeds automatisch werd afgewezen. NZa heeft vervolgens aanwijzingen opgelegd aan Zilveren Kruis en FBTO.
Het College komt tot de conclusie dat NZa deze aanwijzingen terecht heeft opgelegd. Uit artikel 11 Zvw en artikel 2.2 Bzv volgt dat het uitgangspunt bij een restitutiepolis is dat de nota van de zorgaanbieder volledig wordt vergoed. Daarop bestaat slechts een uitzondering voor onredelijk hoge nota’s. Door een lijst met door henzelf vastgestelde bedragen als vast maximum te hanteren handelen de zorgverzekeraars in strijd met voornoemde bepalingen. Met het door de zorgverzekeraars gehanteerde systeem van berekening, waarbij die bedragen zodanig zijn vastgesteld dat niet meer dan ongeveer 95% van de ingediende nota’s wordt vergoed, staat geenszins vast dat een ingediende nota die boven die bedragen uitkomt “excessief” is. Niet aangetoond is dat de 5% hoogste nota’s steeds als onredelijk hoog dienen te worden aangemerkt. Het College verklaart de beroepen van Zilveren Kruis en FBTO ongegrond.
Stichting Zorghuis streeft naar meer duidelijkheid, transparantie maar vooral rechtszekerheid in een steeds complexer wordend zorgstelsel: “Wij maken ons hard voor vrije artsenkeuze, transparantie en een eerlijk aanbod van zorgpolissen”. De stichtng verleent geen (juridische) bijstand voor individuele gevallen. Ook geeft men een advies over de af te sluiten zorgverzekering. Wel vraagt men goed op te letten. Er valt namelijk écht iets te kiezen…maar ook te verliezen
Uitspraak ECLI:NL:CBB:2020:489, de Rechtspraak, 28 juli 2020: https://uitspraken.rechtspraak.nl/inziendocument?id=ECLI:NL:CBB:2020:489
College van Beroep; Vergoedingen Zilveren Kruis en FBTO in strijd met de wet, Stichting Zorghuis, 28 juli 2020: www.zorghuis.nl/uitspraak-college-van-beroep-over-restitutiepolis
Polisvoorwaarden belemmeren toegang tot zorg/Zilveren Kruis overtreedt de wet met te lage vergoedingen, Stichting Zorghuis: www.zorghuis.nl/opnieuw-aanwijzing-voor-zilveren-kruis
U P D A T E
CBb zet streep door maximumvergoeding voor niet-gecontracteerde zorg, door
Afbeelding bovenaan is van Marek Studzinski