Op 21 maart 2013 heeft het College van Beroep voor het bedrijfsleven (CBb) wederom uitspraak gedaan in het door de Stichting Koepel DBC-vrije praktijken (KDVP) ingestelde beroep tegen de opt-outregeling van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). De NZa had na de vorige rechterlijke uitspraak de opdracht gekregen om een opt-outregeling ofwel uitzonderingsregeling te ontwerpen, die cliënten in de GGZ de mogelijkheid moest bieden om bezwaar te maken tegen het verstrekken van diagnose-informatie aan verzekeraars en aan het landelijke DBC-informatiesysteem (DIS)^*). Naar de mening van de KDVP was deze regeling nog niet voldoende effectief om te voorkomen dat diagnostische informatie alsnog bij verzekeraars terecht zou komen bij afhandeling van de declaratie. Vandaar dat de KDVP voor de derde maal in beroep is gegaan tegen de NZa.

Bezwaren van de KDVP

Een van de bezwaren die de KDVP in haar laatste beroep heeft aangevoerd, had te maken met het feit dat in het declaratieproces volgens de opt-outregeling toch nog een aantal coderingen moesten worden ingevuld, waaruit de diagnose alsnog kon worden afgeleid.
Nog voor de behandeling van het beroep ter zitting op 22 november 2012 heeft de NZa op grond van de bezwaren de eerder getroffen opt-outregeling ingetrokken en vervangen door een nieuwe regeling waarin de bezwarende coderingen niet meer behoeven te worden ingevuld.
De rechter heeft deze gecorrigeerde regeling als uitgangspunt genomen bij de behandeling van dit beroep en geconstateerd dat daarmee door de NZa was voldaan aan onze bezwaren met betrekking tot verplichte coderingen op de declaratie.

Verder had de KDVP in deze beroepsprocedure ondermeer aangegeven dat de Regeling Declaratiebepalingen DBC’s in de curatieve GGZ (NR/CU -521) –  zoals die op 4 september 2012 door de NZa is gepubliceerd in de Staatscourant – op een cruciaal punt niet in overeenstemming was met de opt-outregeling zoals de NZa die had behoren te treffen op basis van de eerdere twee uitspraken van het CBb. In de door de NZa gemotiveerde, maar onjuiste aanpassing van deze regeling, zou het geheel aan zorgverzekeraars zijn om een al dan niet passende betalingsregeling met zorgverleners te treffen als cliënten gebruik zouden willen maken van de opt-outregeling via de privacyverklaring van de NZa. De rechter heeft dit bezwaar ook overgenomen en de NZa heeft vervolgens – nog vóór de uitspraak van de rechter – een aangepaste regeling gepubliceerd in de Staatscourant. Met deze aangepaste opt-outregeling zijn zorgverzekeraars gehouden om een redelijke regeling te treffen voor de afwikkeling van de declaratie, indien cliënten gebruik willen maken van de opt-outregeling door ondertekening van de door de NZa opgestelde standaard privacyverklaring.
Gelet op deze aanpassingen in de opt-outregeling, die tijdens de beroepsprocedure zijn gemaakt, heeft de rechter in haar uitspraak op 21 maart 2013 geoordeeld dat er nu sprake is van een regeling die het mogelijk zou moeten maken om tot een goede afwikkeling van declaraties te komen met zorgverzekeraars, als cliënten besluiten gebruik te willen maken van de opt-outregeling.

Als in de praktijk blijkt dat de gehanteerde privacyverklaring van de NZa – ondertekend door cliënt en zorgverlener – tot gevolg heeft dat zorgverzekeraars toch nadelige (financiële) consequenties verbinden aan het niet aanleveren van diagnose-informatie op de declaratie, is sprake van verwijtbaar handelen in strijd met de hierbij getroffen opt-out regeling en kan een geschil hierover op grond van artikel 48 Wmg worden voorgelegd aan de rechter.
Daarnaast heeft de rechter de NZa in haar uitspraak gehouden aan hun toezegging dat de werking van deze opt-outregeling over enige tijd moet worden geëvalueerd.

Zowel de door de NZa tijdens deze beroepsprocedure gedane aanpassingen in de opt-outregeling als de eis aan de NZa om de regeling na verloop van tijd te evalueren, heeft de rechter doen besluiten om het beroep van KDVP uiteindelijk formeel ongegrond te verklaren.

Lees hier de uitspraak van de CBb rechter d.d. 21-3-2013.

Wat betekent de definitieve opt-outregeling voor u als hulpverlener in de praktijk?

Als hulpverlener kunt u vanaf nu al uw cliënten de mogelijkheid bieden bezwaar te maken tegen vermelding van diagnose-informatie op de declaratie en tegen aanlevering van alle gegevens aan het DIS. Als uw cliënten aangeven van deze opt-outregeling gebruik te willen maken, dient de privacyverklaring van de NZa  – in de Regeling  Declaratiebepalingen DBC’s in de curatieve GGZ opgenomen – te worden ingevuld door zowel de cliënt als de therapeut. Deze verklaring moet aan het dossier van de cliënt worden toegevoegd en aan de verzekeraar worden opgestuurd. Aan te raden is altijd zelf een kopie te bewaren. Om te voorkomen dat uit het uiteindelijke tarief alsnog de diagnose kan worden afgeleid, zijn verzekeraars verplicht om een afwijkend tarief te accepteren; dit tarief mag echter niet hoger zijn dat het maximum NZa tarief. En als uw softwareleverancier geen digitale rekening kan maken zonder diagnose-informatie, is de verzekeraar ook verplicht om op basis van deze uitspraak een papieren rekening in behandeling te nemen.

In de Regeling Declaratiebepalingen DBC’s in de curatieve GGZ is opgenomen de definitieve opt-outregeling. In deze regeling staat onder punt 10: Uitzondering in geval van privacybezwaren beschreven hoe van de opt-outregeling/uitzonderingsregeling in de verzekerde zorg gebruik kan worden gemaakt met o.a. de privacyverklaring. Op de declaratie behoeven dan DBC-prestatiecode, declaratiecode, lekenomschrijving en DBC-tarief niet te worden ingevuld.
Ook staat in deze regeling vermeld, dat voor zelfbetalers geen diagnose (het gaat ook hier om DBC-prestatiecode, declaratiecode, lekenomschrijving en DBC-tarief ) op de rekening hoeft te worden gezet en geen gegevens aan het DIS hoeven te worden aangeleverd.

Aangezien de NZa door de rechter is verplicht om deze regeling – met gebruikmaking van de privacyverklaring – na verloop van tijd te evalueren, vraagt de KDVP u om ervaringen c.q. problemen met deze regeling door te geven. Alleen als de KDVP informatie kan vergaren over hoe deze regeling in de praktijk functioneert, kan die door de KDVP later bij een evaluatie met de NZa ingebracht worden.

Ervaringen met de regeling s.v.p. opsturen naar: info@kdvp.nl
Uitspraak College van Beroep van het bedrijfsleven, 21 maart 2013. Klik hier.

Klik hier voor Regeling Declaratiebepalingen DBC’s in de curatieve GGZ – REGELING NR/CU-524.

Meer info op website van Stichting KDVP: www.kdvp.nl

Noot
^*) DBC: diagnosebehandelcombinatie, een code in de gezondheidszorg die het geheel van een geleverd zorgproduct omschrijft. De DBC-vervangt  sinds 1 januari 2005 de oude manier van ziekenhuisfinanciering.